事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0758DCA95E871D49
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より鎮静の希望があり5年前にも使用したミダゾラム2.5mLを使用し、検査終了。声掛けをするが開眼されず。9...
事例区分:事故
事例ID:A0D0F6F81992B2ADA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液の逆流を確認した後、アクチノマイシンD投与開始したが、途中から刺入部に痛みが出現したため中止した。別のルー...
事例区分:事故
事例ID:A1E9F3F9270052317
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者に作成された基剤を借用して投与したところ、ノボリンR 10単位が入りの調製後の基剤であった。
事例区分:事故
事例ID:A1FAD886E1FA17238
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
両側精巣固定術術後。手術室で左手背に点滴留置していた。病棟へ帰室時に留置針が抜けかけていたため、新たに左手背に...
事例区分:事故
事例ID:A5B5098C43997E4F6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
不安定狭心症による虚血症状に対してPCIが行われた。終了後に帰室すると、主治医から「メイン点滴内にヘパリンを混...
事例区分:事故
事例ID:A5F0E7A49C8E6E5B7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
扁桃摘出術中に、脈拍が上がったところでフェンタニルを投与したつもりが、5倍希釈ボスミンと取り違えて投与したため...
事例区分:事故
事例ID:A8CD909962DB7AF20
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚疾患を有する患者の全身麻酔導入時、静脈麻酔薬のチトゾールを注入後、患者の入眠を待って筋弛緩薬を投与しようと...
事例区分:事故
事例ID:AA52D6496FA0164CE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊椎麻酔下の手術治療中に血圧低下を認めた。出血量は30gと循環に影響を与える多量の出血は生じていない。手術終了...
事例区分:事故
事例ID:AA98B526F46119B37
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
23:30 皮膚科に薬疹にて緊急入院する。 3日前、耳鼻科外来でユナシンーSキット3g点滴している。 本人持参...
事例区分:事故
事例ID:AB51EF13C38EDD4E8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌既往がありイレウスのリスクが高いため、2コース目まではVCRを抜いて投与していたが、3コース目のレジメン...