事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1779BE4967E48CBC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時1分、担当看護師が当該患者の部屋で他患者の排尿介助中にスタッフステーション内の生体モニターの警告アラーム音...
事例区分:事故
事例ID:A1AFA57FEB41B78A5
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
体外循環管理下の患児に体温管理のため両手足にホットパックで温罨法施行。腹部エコー・触診等行われ終了後全身観察を...
事例区分:事故
事例ID:A1FAD886E1FA17238
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
両側精巣固定術術後。手術室で左手背に点滴留置していた。病棟へ帰室時に留置針が抜けかけていたため、新たに左手背に...
事例区分:事故
事例ID:A26344281C13EDE09
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9時40分頃、術直前に全身麻酔下に当事者1により左手背に末梢静脈ルートとして24G点滴針を挿入、逆血と滴下良好...
事例区分:事故
事例ID:A47C2520EA241F1C2
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時、入浴のため寝衣の脱衣介助中、右肩から上腕にかけて腫脹、赤紫色から暗褐色調の皮下出血を発見した。主治医に...
事例区分:事故
事例ID:A6466F24079E92FD9
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左精巣を陰嚢まで引き下ろして陰嚢を切開して左精巣を剥離するべきところ、右精巣を一緒につかんでいたために右精巣を...
事例区分:事故
事例ID:A828B0F060A39466D
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
術後ドパミン・ノルアドレナリン・ボスミン使用、循環不良を伴い両下肢をバスタオルで保温しつつ挙上。直接皮膚にあた...
事例区分:事故
事例ID:A9A137FB22A70F79C
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.摘便のため、ベッドの左右に看護師が立った。 2.患者の右側に立った看護師Bが摘便を行うため、左側の看護師A...
事例区分:事故
事例ID:AB7FD24199B480B83
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午前中体位変換を実施後、介助にて車いす乗車。午後は入浴介助した。16時過ぎの体位変換時に、右上肢の違和感があり...
事例区分:事故
事例ID:ABF891D2CD2BBA47C
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.13時23分、全身麻酔下胃瘻造設術のため手術室入室。 2.13時39分、NPPVからマスク換気に変更し、ラ...