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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0692462767E5D1B4
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸部大動脈瘤の患者に対して人工血管バイパス併用ステントグラフト内挿術を実施した。 定期検査として行ったCT検査...
事例区分:事故
事例ID:A0DE02B46C87D45F0
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
仙骨部に色調変化を認めていたが皮膚保護剤未使用にて表皮剥離を認めた。被覆剤使用するが継続的な観察が不十分であっ...
事例区分:事故
事例ID:A1507A42989F43CA7
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
離床センサー鳴動により訪室したところ病室入口で腹臥位で倒れているのを発見。「尻もちをついて横になった」との事、...
事例区分:事故
事例ID:A1660AF217625B41A
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・16時20分手術室入室。 ・バイタルサイン測定後、消毒前に超音波検査装置(以下エコー)を用いて右内頚静脈を確...
事例区分:事故
事例ID:A167231CF3859C160
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸骨骨髄炎・縦隔洞炎の手術療法の際に大胸筋弁を充填したが、大胸筋を採取した部位に術後出血を生じ血腫形成が認めら...
事例区分:事故
事例ID:A1F5EE8D971C4E0B0
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
患者は顕微鏡的多発血管炎(MPA)に伴う間質性肺炎、末期腎不全に対して、呼吸器内科および腎臓内科にて加療中であ...
事例区分:事故
事例ID:A27D548909D479B28
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺動脈形成術+B-Tシャント施行予定であった。麻酔導入後にエコーガイド下で右内頚CVCを挿入したが、CVP波形...
事例区分:事故
事例ID:A2D0E2AB449230B52
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症・三尖弁閉鎖不全症・慢性心房細動の患者に対して、胸骨正中切開により僧帽弁形成術・三尖弁輪縫縮術...
事例区分:事故
事例ID:A2DF7AF52D4DD3200
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
弓部大動脈瘤に対して、弓部大動脈人工血管置換術を施行。術後左胸水貯留に対して胸腔穿刺施行。試験穿刺時には胸腔内...
事例区分:事故
事例ID:A30994933F370C7BE
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁狭窄症治療のため入院。入院2日後に大動脈弁置換術施行。術後、全身管理のためICUに入室。術後5日目の2...