事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01400732E739FE70
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
約3ヶ月前にS状結腸癌術前の精査で右下葉に結節影を指摘された患者。気管支鏡検査で腺癌疑いとされたが、原発性肺癌...
事例区分:事故
事例ID:A01835805F9F486CE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡洗浄消毒器の消毒薬の吐出し口が破損していた。そのため破損部位より洗浄液が入り込み、消毒薬の濃度が低下した...
事例区分:事故
事例ID:A1660AF217625B41A
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・16時20分手術室入室。 ・バイタルサイン測定後、消毒前に超音波検査装置(以下エコー)を用いて右内頚静脈を確...
事例区分:事故
事例ID:A17CDAE70CAFA8F6C
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中出血の気配なく手術を終了し、麻酔から覚醒し、気管挿管チューブを抜去した時に胸腔ドレーンより多量の出血が始ま...
事例区分:事故
事例ID:A187E796DAF30C829
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
肺癌に対し、当院にて手術歴のある患者。その後、リハビリ目的のために他院に転院し自宅退院。今回、退院後に出現した...
事例区分:事故
事例ID:A29DAB273B4A35CC2
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左前腕よりカルボプラチン投与中の患者。ドリップアイのアラームがなったため訪室すると落下不良あり、逆血も見られず...
事例区分:事故
事例ID:A41AACA22425BD1F5
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
1.入院当日の10時30分頃、入院予定病棟の看護師2名(看護師A、看護師B)が医事課入院受付に行き、医事課職員...
事例区分:事故
事例ID:A5D1F910CBA1BE219
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は糖尿病・心房細動に対し、抗凝固剤(ワーファリン・バイアスピリン)を内服中。近医にて直腸癌と診断され受診。...
事例区分:事故
事例ID:A7811A0032D889A9C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.モルヒネ塩酸注を0.1mL(1mg)/hで投与中であったが、残量がなくなった為、受け持ち看護師と薬剤を準備...
事例区分:事故
事例ID:A7A18805B79D21DAC
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーンバッグの水封室に蒸留水を入れないでドレーンを接続した。ドレーンからの排液540mL流出後、クランプ...