事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01A6F8CEF1E7F2A3
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心疾患で入院中の患児。心不全症状著明となったため、末梢ルート確保後利尿剤のiv開始となった。2日後に末梢ルート...
事例区分:事故
事例ID:A07331DD484606266
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
分娩が急に進行し、15:28に経膣分娩で出生した極低出生体重児。NICU入院し、末梢1本とPIカテーテルを確保...
事例区分:事故
事例ID:A0B03A5F184E61D70
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.8:20 T37.2℃ 普段から体温が高めの患者であるため様子観察としていた。 2.9:00 T38...
事例区分:事故
事例ID:A15DBE78153592B00
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
10:30頃浴室で3人で入浴介助を行った。14:30頃オムツ交換時HRが140台に上昇。体位調整時に諦泣あり、...
事例区分:事故
事例ID:A1779BE4967E48CBC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時1分、担当看護師が当該患者の部屋で他患者の排尿介助中にスタッフステーション内の生体モニターの警告アラーム音...
事例区分:事故
事例ID:A1E79DB769C53E488
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.9時、療養介助員が当該患者のオムツ交換時に、右足背・足底が暗紫色で腫脹していることに気づき看護師に報告した...
事例区分:事故
事例ID:A214B08AE9F974C56
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝移植後の小児患者に対して、免疫抑制薬をタクロリムスからシクロスポリンへ変更することが決定し、ネオーラル内用液...
事例区分:事故
事例ID:A222AEAA814DA800F
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
生後4ヵ月10日、体重3240g、カフ有りの気管チューブを挿入し、人工呼吸管理している児。人工呼吸器の回路内に...
事例区分:事故
事例ID:A25FE19E2D4829E32
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師2名で1名はバックバルブマスク介助、1名が体を支えて介助していた。浴槽内で排便がみられた為、慌てて洗い場...
事例区分:事故
事例ID:A2E604560603E62CD
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8:20 自発呼吸を促すために患者の右上腕の肘関節付近を持ち、上下運動を実施した。その際ポキッという音とともに...