事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01835805F9F486CE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡洗浄消毒器の消毒薬の吐出し口が破損していた。そのため破損部位より洗浄液が入り込み、消毒薬の濃度が低下した...
事例区分:事故
事例ID:A026B672A32DEB5F3
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下低位前方切除,両側側方リンパ節郭清を行った後,腹部正中切開で腎部分切除術が行われた。腎周囲から脾臓周囲...
事例区分:事故
事例ID:A053CAA59732E955F
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
深夜2:10頃ドスンという音がして病室へかけつけたところ、ポータブルトイレとともに後ろに倒れている患者を発見。...
事例区分:事故
事例ID:A06A15A552A0CCBFD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス100mg/10mL+生食40mLを2mL/hで持続投与されていた患者。8:30頃、主治医よりアルブ...
事例区分:事故
事例ID:A077872B96F68FA09
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
上咽頭がん。治験後に症状緩和の方針となりDNARの患者。9:50の訪室時、室内のテーブル前で倒れているところを...
事例区分:事故
事例ID:A08C3F2ECDE80914B
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転倒リスクスコア危険度3のため常時付き添い歩行を実施、認知機能低下により離床センサー使用中であった。 21時、...
事例区分:事故
事例ID:A0A70B70ECC6325EC
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胃がんの手術適応検討にあたり、肝硬変の程度及び予後の評価を行うため肝生検を行うこととした。大量腹水があり経皮的...
事例区分:事故
事例ID:A0AA0E81128F2C55B
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
16:10 胃ESDのため内視鏡室へ車椅子で移動する。 16:20 治療開始。鎮静剤の総量(ソセゴン1A・ミダ...
事例区分:事故
事例ID:A0B7C4339AB8C1BD4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血便精査と大腸ポリープ切除目的で大腸内視鏡予定であった。しかし、前処置のモビプレップを約1リットル飲んだところ...
事例区分:事故
事例ID:A0BDA648179496561
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.17:10 CVポートからのルート内に逆血していることを発見し、生食フラッシュを試みるが通過せず。 2....