事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0190F206D8DB2337
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右上腕骨骨折の接合術をするために全身麻酔の導入を行った。患者は既往歴に心筋梗塞（CAGB、PCI後）がありEF...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CD8481E68C97A4C
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
小児の硬膜下血腫の緊急手術時、輸血ルート、中心静脈圧モニターのため右内頚静脈からエコーガイド下でＣＶカテーテル...
事例区分:
事故
事例ID:
A12E50D6B2120B150
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
抵抗消失法により硬膜外穿刺した。髄液と血液の逆流はなかった。足の重さを訴えたが冷感テストで腹部のみの冷感消失で...
事例区分:
事故
事例ID:
A19A9D9A3BC82E5E4
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右側臥位にて，寛骨臼側インプラント設置はセメントレス，大腿骨側のインプラント設置はセメントを用いて再建術を施行...
事例区分:
事故
事例ID:
A27D548909D479B28
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺動脈形成術＋B-Tシャント施行予定であった。麻酔導入後にエコーガイド下で右内頚CVCを挿入したが、CVP波形...
事例区分:
事故
事例ID:
A32A988DC19F841DA
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管狭窄患者に対して気管ステントを新規採用し実施した。メーカー推奨手技に関して複数科で協議、準備をして実際に臨...
事例区分:
事故
事例ID:
A408E55C5CB00C92B
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
感染性心内膜炎による大動脈弁閉鎖不全症に対し、大動脈弁置換術予定の患者。入室時から脳灌流をしめすrSO2が低値...
事例区分:
事故
事例ID:
A469E51033F99397B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸癌のＯＰ患者で病棟より抗生剤投与されて入室した。入室時は異常なかったため、抗生剤投与速度を速めた。硬膜...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A09D31FD2391C8B
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
大動脈弁置換術及び冠動脈バイパス術2枝を施行し，体外循環から離脱した。合併疾患として慢性腎不全，骨髄異形成症候...
事例区分:
事故
事例ID:
A5593EDEFCD5A470E
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ベッドサイドで医師二人で気管切開行い、チューブに交換する際に、気切チューブが入らず酸素化悪化した。すぐにマスク...
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