事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01835805F9F486CE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡洗浄消毒器の消毒薬の吐出し口が破損していた。そのため破損部位より洗浄液が入り込み、消毒薬の濃度が低下した...
事例区分:
事故
事例ID:
A10AADCC9B4B5393A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前3時の時点では異常なかったが、午前4時に訪室時、CPMが床に落下しており左下肢に腫脹と新鮮出血を認めた。固...
事例区分:
事故
事例ID:
A1779BE4967E48CBC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時1分、担当看護師が当該患者の部屋で他患者の排尿介助中にスタッフステーション内の生体モニターの警告アラーム音...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DAAC4FE1A585EFF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚部痛出現し救急車で当院へ搬送。CTで第2頚椎に骨折認め、膀胱癌の第2頚椎転移によるものと考えられ当科入院とな...
事例区分:
事故
事例ID:
A25D6F8E12C61C488
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.4：00 酸素流量の蒸留水が減っていたため、加水。 2.5：25 バイタル測定施行時、JCS:クリア、受...
事例区分:
事故
事例ID:
A283CBC8068183071
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後頭骨プレート、軸椎用スクリュー、ロッドを使用予定であった。手術開始前にプレート設置用のコンテナが届いており、...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F06390C42AA4119
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左眼の白内障手術時に、超音波乳化吸引中に、眼内から泡の混じった白煙が生じた。それから数秒後に角膜の白濁を認めた...
事例区分:
事故
事例ID:
A43798026E9744A0A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14:00頃，人工呼吸器回路周辺より空気漏れの音がしていた。14:35頃にNOシステムのアラームが鳴り，ボンベ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5FCE61379B5932F7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳腺外科と形成外科の合同手術であった。乳腺外科で腋窩郭清術のときに使用している機器であったが、皮下トンネルを作...
事例区分:
事故
事例ID:
A7811A0032D889A9C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.モルヒネ塩酸注を0.1mL(1mg)/hで投与中であったが、残量がなくなった為、受け持ち看護師と薬剤を準備...
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