事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07331DD484606266
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
分娩が急に進行し、15：28に経膣分娩で出生した極低出生体重児。NICU入院し、末梢1本とPIカテーテルを確保...
事例区分:
事故
事例ID:
A222AEAA814DA800F
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
生後４ヵ月１０日、体重３２４０ｇ、カフ有りの気管チューブを挿入し、人工呼吸管理している児。人工呼吸器の回路内に...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CAD5DDC1E7520EB
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
腹部精査のために腹部X線をNICU病棟にて正面、側面にて撮影。体位変換などでの児の啼泣あり。検査完了後SpO2...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E089F23C4706EEA
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入中の患児の気管切開部のガーゼと気切帯の交換時に気管カニューレを事故抜去した。
事例区分:
事故
事例ID:
A43798026E9744A0A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14:00頃，人工呼吸器回路周辺より空気漏れの音がしていた。14:35頃にNOシステムのアラームが鳴り，ボンベ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A8492B22E1BCF06
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
FGR傾向を指摘されるも経過順調であり，34週1日選択的帝王切開術施行し出生。出生体重1706g。NICU入室...
事例区分:
事故
事例ID:
AA4CC2DB252F78058
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
超低出生体重児、出生体重582ｇ、日齢6日の新生児が、急に高ナトリウム血症となり、その原因として、輸液の調製時...
事例区分:
事故
事例ID:
AAE7BDB27523CFC20
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当日7:05，SpO2値の低下があり，看護師のバギングで85%まで上昇するが，人工呼吸器に接続するとSpO2が...
事例区分:
事故
事例ID:
AC504DF8AAD080C15
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドレーゲルによりSIMV＋PSモードで呼吸管理中の患者。呼吸器回路内に加湿が多いためレベルを変更中に突然加湿器...
事例区分:
事故
事例ID:
AE7F5D0F24AF92F46
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
超低出生体重児（25w3d）で出産、PIカテーテルの入れ替えを左手に行った際、今までカテーテルが入っていた右手...
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