事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
事故
事例ID:
A074CECF700B67A5E
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は、胸腔鏡下食道切除術後、吻合部の縫合不全から縦隔炎・右膿胸となった。 ＣＴ検査を実施したところ、挿入中の...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DE02B46C87D45F0
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
仙骨部に色調変化を認めていたが皮膚保護剤未使用にて表皮剥離を認めた。被覆剤使用するが継続的な観察が不十分であっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A15F6EA8022AC18C9
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞の患者でＩＡＢＰで補助循環している患者。19時40分、シリンジポンプが残量で鳴り、ＣＶのノルアドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1AFA57FEB41B78A5
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
体外循環管理下の患児に体温管理のため両手足にホットパックで温罨法施行。腹部エコー・触診等行われ終了後全身観察を...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E9F3F9270052317
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者に作成された基剤を借用して投与したところ、ノボリンＲ １０単位が入りの調製後の基剤であった。
事例区分:
事故
事例ID:
A30994933F370C7BE
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁狭窄症治療のため入院。入院2日後に大動脈弁置換術施行。術後、全身管理のためICUに入室。術後5日目の2...
事例区分:
事故
事例ID:
A32EB7276E1801038
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術が行われた（ボーカレイド7.5挿入）。翌日（気管切開後2日目）16時15分、看護師１名がボーカレイド...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C58433074268E1B
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
中枢側の上腕動脈はやや深部に位置するため長いカテーテルを選択する必要があり，4Frのシースを選択し挿入した。挿...
事例区分:
事故
事例ID:
A45AD7E5EA025AB18
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左尿管結石関連の腎盂腎炎にて、緊急尿管ステント留置術を施行した。このおよそ1か月後、結石除去術を予定し手術の6...
事例区分:
事故
事例ID:
A47C3321ED9FFE673
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
CABGはトラブルなく終了。ICUに帰室しECG施行すると 2誘導 3誘導ａＶＦでＳＴ上昇あり、緊急カテを行っ...
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