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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0606F527B817EFCD
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
食道癌:cT4b(lt-Br)N2(106R,107,109L,110)M0 stage4a CRT40Gy(...
事例区分:事故
事例ID:A1A04D880495380B0
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腫瘍摘出後、腫瘍の摘出度を確認するための術中MRIを行うため、全身麻酔へ移行する際に、気管挿管を試みたが、気道...
事例区分:事故
事例ID:A1D279A0B38D4D70B
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
術後1日目 4:00の体位交換時は意識も清明であったが、6:00の体位変換時には看護師の声掛けに反応がなく、意...
事例区分:事故
事例ID:A283F22C685AB6F84
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
再手術自体は問題なく終了し閉創となった。患者は麻酔器に繋がったままの状態で退室の準備を行っていた。退室前の胸部...
事例区分:事故
事例ID:A3CF9AB688575518B
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝細胞がんに対して、腹腔鏡下肝S8部分切除術を施行。手術開始10:34、手術終了13.18。出血量少量。手術操...
事例区分:事故
事例ID:A5CCBDBE79C9EBDC2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術以前に投与していたコアテックの組成は1mL/hr:0.05γであった。手術時,麻酔科医はミルリーラもコアテ...
事例区分:事故
事例ID:A5DDA751801112092
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
呼吸不全でICU入室、換気困難が予想され気管挿管を覚醒下に実施。一旦は挿管できたが、体位変換時にずれが生じ換気...
事例区分:事故
事例ID:A836D8BBE1CEA3CA6
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
開創止血術後に麻酔覚醒の段階で意識障害、右上肢麻痺を認め、MRIを施行したところ左中大脳動脈起始部より脳梗塞を...
事例区分:事故
事例ID:A83FC25FEE9CEBB01
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
摘出中の問題はなく腫瘍摘出を行い、術中MRIを撮影した。MRI撮影の後手術を再開したところ換気不全が判明した。...
事例区分:事故
事例ID:A8B05DB3FE8BA36AD
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
14:27に左肺が摘出され,24Frシリコンドレーンを1本留置して閉胸操作を開始した。16:23に突然血圧が低...