事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A06AFBEFBC6ADB7A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳低温療法の適応となり、低体温療法の準備を進め、メディクールを立ち上げるが、起動せず、アラームが鳴り続けた。手...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D1E0B2363226F9C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺離脱の際、脱血管抜去後にプロタミン投与を開始して投与予定量の３分の１まで人工心肺血液リザーバーへの吸引...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D5C4EBE20A1E5A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発作性心房細動に対するカテーテルアブレーションを鎮静下に実施中、心電図にてST上昇と房室ブロックを生じた。同時...
事例区分:
事故
事例ID:
A80CFA405357BF717
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冠動脈バイパス術目的で入院。1週間後、オフポンプ冠動脈バイパス術を施行した。術中に心室細動（VF)を呈したため...
事例区分:
事故
事例ID:
A8723D80A056ACE67
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時に患者が自分でベッドコントローラーを使用してポジショニングを整え、バイタルサインを測定し、肺音確認後に経...
事例区分:
事故
事例ID:
A8CB22E350F5784BB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターに電波切れと表示されていたため主治医が病床に確認に行ったところ、患者が心肺停止状態であった。...
事例区分:
事故
事例ID:
AB3049CD1F141EE29
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下にて左下6歯根嚢胞摘出術、左下6抜歯術を施行中、左下6歯冠歯根分割を行うために3倍速コントラアングル...
事例区分:
事故
事例ID:
AC9A04BB5BE6CBDC7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前2時42分頃、当該看護師が担当患者ラウンド中に患者の病室を訪室し、人工呼吸器の管を取り外し喀痰吸引を実施し...
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