事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0170C54DF7429605
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入院時に大量補液が必要であり、右内頚静脈より中心静脈カテーテル(トリプル)を挿入した。 入院2日目、8時のルー...
事例区分:事故
事例ID:A1F3EA38B462544D8
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は胸郭形成術後にて右肺切除しており、気管の変位のためかカフ漏れがあり、カフ圧を調整して様子をみていたと、日...
事例区分:事故
事例ID:A32F77A99E4288DA8
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はうっ血性心不全で当院循環器内科外来通院中であった。 前月終わり頃から労作時呼吸苦があり、改善しないためか...
事例区分:事故
事例ID:A587A67C1F5457975
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術の当日に気管切開チューブが逸脱。新生児科が初期対応し、主科の小児外科をコールした。小児外科到着まで2...
事例区分:事故
事例ID:A6164B5C26BE57694
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管狭窄のため留置していた気管カニューレ(アジャストフィット)が抜け、患者自ら抜けた状態でナースステーションに...
事例区分:事故
事例ID:A67209AF895E69935
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ストーマ閉鎖手術中に腹腔内膿瘍が判明し、膿瘍の原因としては、ネラトンカテーテル(以下、ネラトン)再留置の際に腸...
事例区分:事故
事例ID:A83FC25FEE9CEBB01
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
摘出中の問題はなく腫瘍摘出を行い、術中MRIを撮影した。MRI撮影の後手術を再開したところ換気不全が判明した。...
事例区分:事故
事例ID:AA1597D29A1A4879F
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ICUから一般病棟に転棟した当日。23:30巡室し睡眠していることを確認した。0:33HR160台となりモニタ...
事例区分:事故
事例ID:AB2083D5EDFF99BEC
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞でCCU入院中。人工呼吸器、PCPS・IABP装着し管理していた。循環器内科からの依頼でVAV?E...
事例区分:事故
事例ID:AB81497EFC05E6C07
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
検査時に放射線技師より胸水が貯留しているのを指摘された。 結果的には腹腔に留置してあったシャントチューブが抜け...