事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A04E28B05CF799C
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
肺高血圧のターミナル患者であり、誤嚥性肺炎を発症し非侵襲的陽圧換気(NPPV)で呼吸管理を行っていた。夜勤担当...
事例区分:事故
事例ID:A1153FAB57E14C2B6
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院前より嚥下状態悪く,食事は自力摂取できず介助していた。食事形態もとろみ付きで全粥であった。二口摂取し「いら...
事例区分:事故
事例ID:A2856581EE0308AF7
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
0:00頃に休憩のため休憩室へ。0:30頃、主治医師来棟した際に児の呼吸停止・心停止発見され、0:34コードブ...
事例区分:事故
事例ID:A3A71FA26AF15E2C9
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.肝硬変・肝不全・糖尿病があり、腹水貯留による腹満感と食欲不振で入院した。 2.入院後、難治性腹水に対して...
事例区分:事故
事例ID:A469169071842A3EC
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
15:05息子の面会あり、売店に行くため外出証(15:05〜15:15)を記載し外出。15:55「院内売店が閉...
事例区分:事故
事例ID:A579746A9AD2CBA88
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
肺癌のターミナル期の患者である。頚椎症の既往あり、入院後ADLの低下あり嚥下障害もあり食事摂取量も低下傾向であ...
事例区分:事故
事例ID:A581F476F2291057D
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
18:00 胃ろうから経管栄養が投与された。本来ニューMA-1 250mLが投与されるところを誤って別の入所者...
事例区分:事故
事例ID:A5C9FB5C2BE5A6672
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
回復期リハビリテーション病棟の食堂談話室で、20名弱の患者が昼食を摂るのを5名の職員が見守りしながら、食事が終...
事例区分:事故
事例ID:A71FA151BF3A4338D
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
同室の向かい側の患者の食事介助をしながら観察をしていると、食器から手を離し様子がおかしいことに気づいた。すぐに...
事例区分:事故
事例ID:A768EB4F5EE5C7DED
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
トイレまで付き添いをしたが、他の患者に呼ばれ側を離れた。物音がしたので部屋に戻ると、患者が自分でベッドに戻ろう...