事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A03989FCEA06D3F1E
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚から左内頚へ中心静脈カテーテルを入れ替えた。留置後、Ｘ?Ｐ確認によってカテーテル先端が「浅い位置」にある...
事例区分:
事故
事例ID:
A06562487CDCFAD75
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
60歳代男性。2年前右下葉肺小細胞癌にて紹介され受診，化学療法を継続していた。右下葉閉塞性肺炎にて入院，抗生剤...
事例区分:
事故
事例ID:
A14172200D1EF1863
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
好中球減少による感染のリスクを考慮し、個室管理としていた。 ADLは車いすでトイレ誘導としており、独歩は困難な...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DA6788CF19A1F46
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シャワー浴後、皮膚科病棟の処置室で全身の軟膏処置を医師3名で実施した。引き続き、右鎖骨下のCVカテーテルを2枚...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F7D3C5E80D70E8B
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッド上でのリハビリや撮影のために頭側のクランプを閉じ、処置後に頭側のクランプを開放した。その後、脳槽ドレーン...
事例区分:
事故
事例ID:
A26FE8DD3CDB0D9EA
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管困難症となり集中治療室にて麻酔科医師により挿管を行った。しかし、内視鏡を使っても挿管できず。その間に低酸素...
事例区分:
事故
事例ID:
A63516F75EFB730B2
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院時より球麻痺による自力排痰困難とSpO2の低下あり、人工呼吸器管理としていた。JCS1-2〜2-10 筆談...
事例区分:
事故
事例ID:
ABF6ADE507393B20B
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
過呼吸のため救急要請され、車内で昏睡となり、搬入時は下顎呼吸様。血圧120程度測定されるが、橈骨動脈は触れず。...
事例区分:
事故
事例ID:
ACE98327748D9CF7F
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
乳癌で手術後の患者で外来フォローしていたが、全身倦怠感、血小板値が低いため入院となり治療中であったが、入院10...
事例区分:
事故
事例ID:
ADBD0CC73449217F7
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前日の日中に医師と看護師で、気管カニュレ交換を行った。気切孔からの痰や唾液、浸出液が多く見られていたため、カニ...
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