事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A4BD36F47F4B189E2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター送信機装着中。日勤者にて波形画面より電池切れであることに気付き、14:07に電池交換を実施。モニ...
事例区分:事故
事例ID:A59E0D232AE079C36
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症皮膚軟部組織感染症でEICUへ入院。7日目に一般病棟へ転棟。夕方、モニター上SpO2 90%と低値であった...
事例区分:事故
事例ID:A81717122E90F12B7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.約2ヶ月前に上行結腸癌手術後の抗がん剤化学療法の治療中に急性心筋梗塞を発症し、治療目的に他院に転院された。...
事例区分:事故
事例ID:A91B77B142425B8D6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の清拭時、生体監視モニターの送信機のスイッチをOFFにしてしまった。清拭後40分経ってから患者の波形がモニ...
事例区分:事故
事例ID:A9DEFADB0CE534CC7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者が車いすでトイレに移動する際、重症監視モニターを外した。その際、ナースステーションにあるセントラルモニター...
事例区分:事故
事例ID:AC32AA6786D2559E3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症の患者。病棟リカバリー室で生体監視モニター管理していた。ファーストラウンドを行い、脈拍85回/分...
事例区分:事故
事例ID:ACB240E12DAB5AD65
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
陳旧性心筋梗塞、持続性心室頻拍でICD移植後の患者。結核性胸膜炎による胸水貯留を認め、心電図モニターによる観察...
事例区分:事故
事例ID:AE9908CD02E1765BE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SpO2が測定できずモニターアラームが鳴っていたが、アラームを消し続け末梢静脈ラインを確保していたところPEA...