事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A04E28B05CF799C
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
肺高血圧のターミナル患者であり、誤嚥性肺炎を発症し非侵襲的陽圧換気(NPPV)で呼吸管理を行っていた。夜勤担当...
事例区分:事故
事例ID:A0DFBB708F88B5982
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ベッドから転落状態で意識不明患者発見、その後心肺停止となり死の転帰となった。この死亡に関しては、Ai等、慎重に...
事例区分:事故
事例ID:A0E68FD846373E4ED
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
17:45 ベッドギャッジアップ60度で食事介助(全面介助)を実施。全量摂取した事を確認し口腔ケアを行った。そ...
事例区分:事故
事例ID:A0E698FB4C8EF5A82
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
18:20、配膳後担当看護師が訪室 ベッド左側に端座位でオーバーテーブルに置かれた食事を摂取していた。声をかけ...
事例区分:事故
事例ID:A103E120BD0B58C68
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院後よりNSVTあり、自然消失しバイタルサイン変化ないため経過観察となっていた。13時22分にモニター上NS...
事例区分:事故
事例ID:A1153FAB57E14C2B6
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院前より嚥下状態悪く,食事は自力摂取できず介助していた。食事形態もとろみ付きで全粥であった。二口摂取し「いら...
事例区分:事故
事例ID:A13F2CCD03361653A
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
舌癌再発に対して抗癌剤治療などの経過で薬剤性の間質性肺炎を発症し、呼吸器内科に入院してステロイドパルス治療を施...
事例区分:事故
事例ID:A1EA6489F45C86F52
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1:10巡視時、ナースコールのコードに引っかかる状態で上半身がベッドから落ち心肺停止となっている患者を発見。C...
事例区分:事故
事例ID:A1FB1D1002AC2FF72
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
トイレより外へ抜け出し転落。
事例区分:事故
事例ID:A2856581EE0308AF7
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
0:00頃に休憩のため休憩室へ。0:30頃、主治医師来棟した際に児の呼吸停止・心停止発見され、0:34コードブ...