事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AFDA6FFA95DB1C42F
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
1.患者は、20日前にグループホーム外泊中に縫い針を嚥下し、他病院にて開腹手術を受け、症状軽快の為当院に転院す...
事例区分:事故
事例ID:A7832242A8179E69B
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換中、右側臥位にする最中、気切部より気管カニューレが抜けてしまった。呼吸器はベッドの左側にあった。 他ス...
事例区分:事故
事例ID:A4F017A0686DE1C14
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右腋窩動脈送血,上下大静脈脱血で人工心肺を開始,膀胱温25度の超低体温下で循環停止として脳分離体外循環開始した...
事例区分:事故
事例ID:A7DB06C715B70512B
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CPA状態で救急要請され緊急入院、呼吸器管理となる。 4日後、気管切開術施行、JCS200で経過。 7日後、I...
事例区分:事故
事例ID:A7811A0032D889A9C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.モルヒネ塩酸注を0.1mL(1mg)/hで投与中であったが、残量がなくなった為、受け持ち看護師と薬剤を準備...
事例区分:事故
事例ID:AC0ED8D3B0238EAA0
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20時内服介助のため訪室。訪室時、本人に対し21時に抗生剤投与のため再訪することを伝えると「電気消しちゃってい...
事例区分:事故
事例ID:A40BCEB073D2195FA
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
21:30頃ナースコールがあり,訪室するとトイレに行きたいと希望があった。介助が必要であったが,他病室の人工呼...
事例区分:事故
事例ID:A59371053A41B7290
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左舌癌手術目的に入院。Dダイマー0.6。入院5日後、左舌癌に対して、左全頸部郭清術(内頚静脈切断)、右肩甲舌骨...
事例区分:事故
事例ID:AA44ACD93CB3279F9
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
21:30に訪室し、患者に尿意を確認すると「トイレに行っておこうかな」と言われた。患者は左大腿骨頸部骨折に対し...
事例区分:事故
事例ID:AE843B1B02609C285
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
プリンペランを投与しようと準備したつもりであったが、誤ってラシックスを準備していた。麻酔科後期研修医と声出しダ...