事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A6A73305189D9858C
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
看護師が朝の配膳時に心肺停止状態の患者(死亡率の高い間質性肺炎急性増悪で加療中)を発見した。 コードブルーを要...
事例区分:事故
事例ID:A1D279A0B38D4D70B
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
術後1日目 4:00の体位交換時は意識も清明であったが、6:00の体位変換時には看護師の声掛けに反応がなく、意...
事例区分:事故
事例ID:A7503A964AD131698
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午前6:30分頃、療養介助員1名にて患者をベッドから車椅子へ移乗しようとした。仰臥位からベッド上端座位にしよう...
事例区分:事故
事例ID:AAB9C001B3C8A7145
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.7時40分頃、患者使用の離床センサー(コールマット)が鳴ったため、看護師が訪室し声をかけた。 2.患者は「...
事例区分:事故
事例ID:A312903C1BBEA0708
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.頻回にナースコールがあり、その都度介助でポータブルトイレに移動していた。 2.7時10分ごろセンサーが鳴...
事例区分:事故
事例ID:A25D6F8E12C61C488
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.4:00 酸素流量の蒸留水が減っていたため、加水。 2.5:25 バイタル測定施行時、JCS:クリア、受...
事例区分:事故
事例ID:ADFE86ED26B01CFE7
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
7時35分朝食配膳後,7時40分に再度看護師が訪室するとベッド上で左側臥位で倒れているのを発見。顔面チアノーゼ...
事例区分:事故
事例ID:A382CF2446143F9DE
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前々日にも転倒があり、不整脈による一過性の意識障害による転倒ではないかとの事で家族にも循環器内科の受診の必要性...
事例区分:事故
事例ID:A42257B2BC3CE08EE
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は,前医での妊婦健診時に胎児心拍異常・骨盤位を指摘され,同日前医に入院となった妊娠27週6日の妊婦で,同日...
事例区分:事故
事例ID:A7920CF3AAC142516
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
6:00 起床時、自室の冷蔵庫から飲みものを出しベッドサイドに置いてあった椅子に後ろ向きで座ろうとした所、後...