事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00D9926B40BA4D5C
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
当院で入退院を繰り返されている。自宅退院されていたが、褥瘡が悪化したこと、血糖コントロールの調整で前回の退院か...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C112AF8075EB1DF
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
18:05 同勤務帯看護師と共に配膳を行った。当患者は、統合失調症の既往があり、食事をかき込んでしまう習慣があ...
事例区分:
事故
事例ID:
A29BD36609321AD5F
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
7：45ミキサー食全介助の患者で看護師により気管内吸引、意識状態の確認後介助を開始し、途中から看護助手に介助を...
事例区分:
事故
事例ID:
AE404573F40D01029
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
普段、患者は異食行動あるため噛んでもよい柔らかいスプーン（ソフトスプーン）を使用していた。朝食時、食堂で看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A38B3810962B3F607
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
頚部を後屈し丸呑みする食べ方であり、過去入院時にも窒息しかけた経緯がある患者。認知症の既往もあり、看護師が食事...
事例区分:
事故
事例ID:
A5DF1E64ACC630D6B
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
認知症があり入院時から離床センサーを使用していたが、ナースコールが鳴ることはなかった。 夕食のため、介護士が車...
事例区分:
事故
事例ID:
ABA9F3AAF835B8D28
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１８：１０食事状況の確認のため訪室すると、家族介助のもと食事をしていた。激しくむせていたため看護師が吸引をした...
事例区分:
事故
事例ID:
A774B5FA2118D62C6
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼食のゼリー食の食事介助を実施していた。主食・副食はむせなく摂取し、ゼリーを一口食べた後徐々に顔色不良で窒息状...
事例区分:
事故
事例ID:
ADF9370C1FA796B17
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
術前から仙骨部に表皮剥離があり褥瘡のある患者。術後、臀部は黒色に皮膚の色が変化しており壊死をしていた。差し込み...
事例区分:
事故
事例ID:
A093168318BA024C6
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
18時50分看護師が、患者の部屋を訪室すると、患者がベッドから3m程離れた場所で床に座っており、「汚れ物を片付...
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