事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A6E569A5AAE19267D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術室から、ペンローズドレーンが挿入されていることの申し送りを受けた。病室に帰室後ドレーン挿入部の観察は行わな...
事例区分:
事故
事例ID:
ABD2DEB0AA00506EC
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーンを挿入していた患者は、 20:30 ゾルピテム２錠を内服した。21:15 廊下を歩行している。意識...
事例区分:
事故
事例ID:
A5C2CDFDBC14D52F1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・PTCD実施時に使用したラジフォーカスの被膜が剥がれ、体内に遺残したことがわかった。
事例区分:
事故
事例ID:
AE58CD190CF702168
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術15日目、ドレーン交換（12Fr内瘻化チューブを5cmカット、23cmの目盛りまで挿入）18cm留置した。...
事例区分:
事故
事例ID:
AD398A37E10D71DD5
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔鏡下膣全摘術を施行した。手術終了後，腹部X-Pと目視でペンローズドレーンの先端が体外に出ていることを確認し...
事例区分:
事故
事例ID:
AAF26ADCD9B71EDBF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術を行い、腹腔内にペンローズドレーンが入っていた。3日後、ドレーン抜去日のため医師回診時、創部...
事例区分:
事故
事例ID:
AFC06DC1018ECD621
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
悪性胸水の貯留が原因で呼吸苦を訴え入院した。翌日、左胸腔に22Fr胸腔ドレーン13cmを留置した。トロッカー留...
事例区分:
事故
事例ID:
A9509F10AC6501C6F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ネラトンカテーテル留置翌日朝の回診時に、ネラトンカテーテルが消失していることが判明した。CTにて腹腔内に脱落し...
事例区分:
事故
事例ID:
A4648D3891FAC486D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記の際、内筒の抜去を忘れていた。
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