事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A9C57D64B84401B52
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は9ヶ月前に他院で胃瘻造設し、その後施設入所していた。4ヶ月前に膿胸、誤嚥性肺炎で当院に入院していた。入院...
事例区分:
事故
事例ID:
A508FEEDAA2F77AAA
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で構音障害がある患者。過去2回脳梗塞の既往有り、意識レベルはJCSＩ-1。経口での食事摂取量が少量のため...
事例区分:
事故
事例ID:
A8B7C9BC30DC4DD2B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者である夜勤看護師は、胃瘻チューブよりボーラスフィーディングチューブと加圧バッグを使用して夕分の半固形栄養...
事例区分:
事故
事例ID:
A3121453B903331BA
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11時、車椅子乗車しテーブル装着して看護室前にて注入開始。チューブは本人の手が届かないように車椅子のアームレス...
事例区分:
事故
事例ID:
A9CCCA7DF9587AA91
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻ボタンは、2か月毎に交換施行し、最終の交換は約1ヵ月前であった。固定水は毎週木曜日に施行している。 1週間...
事例区分:
事故
事例ID:
ABB2B6BA4AD3D3B5A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の治療理解が乏しく、これまでも胃管チューブの自己抜去を繰り返していた。 前日の晩に自己抜去をしたため、事故...
事例区分:
事故
事例ID:
A9B3618A5415F324B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時半頃、NG挿入、X線で位置を確認すると上気道で反転していた。再挿入する際、引っかかる感じがあったが、X線...
事例区分:
事故
事例ID:
AE530D287639AF9C2
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈瘤手術後に、医師Aにより栄養管理のためサンプチューブからエンテラルフィーディングチューブに入れ替えを行っ...
事例区分:
事故
事例ID:
AF1F1F613452C1409
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.病室内の患者のベッド上で胃瘻チューブの定期交換を行う。 2.添付文書通り付属の樹脂ガイドワイヤーを挿入後...
事例区分:
事故
事例ID:
A03EBD08C593C1334
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
遠位胆管癌に対する膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建、リンパ節郭清術を施行し、手術翌日から経腸栄養を開始した...
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