事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3380636936697A04
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時45分、病室にて主治医がシャイリー4.5を抜去し5.0に交換しようとしたが挿入が困難だったため抜去した4...
事例区分:事故
事例ID:A9BF9BB9BD5D03B80
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気切して人工呼吸器管理中。長さを調整できる気管カニューレ(ウルトラトラキオフレックス、カフなし、120502-...
事例区分:事故
事例ID:A9B980CDAC88FE574
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内の分泌物貯留も著明であり、自力排痰が困難であったため、紹介病院より気管切開の依頼あり、気管切開術施行する...
事例区分:事故
事例ID:A8964ECBB48BCD050
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
20:30 頃喀痰吸引し硬めの血液混じりの粘稠痰が引けた。 22:15 担当看護師が巡視したところ、患者は顔色...
事例区分:事故
事例ID:AD94D8FAC7C4E65FB
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
舌癌に対して、舌亜全摘、頸部郭清術、遊離皮弁術施行。手術時より、気管切開にて人工呼吸器管理、気道管理行われてい...
事例区分:事故
事例ID:A39728732FAE5BA44
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16時、吊り下げ式の体重計を用いて体重測定を行うため、看護師3名にて体交実施。体の下に体重計のハンモック部分の...
事例区分:事故
事例ID:A43C652BA4D824724
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
(気管カニューレ事故抜去)看護師2名で体位変換をした際、口腔内よりエア漏れ音あり、SPO2は著明な変動なかった...
事例区分:事故
事例ID:AD5DF3B0E62DBD8B6
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
【気管カニューレ事故抜管】PCPS挿入のためカテ室へ搬送。医師6名、看護師3名でベッドからカテ台へ移動。受け持...
事例区分:事故
事例ID:A38D91D7D77DD3DE2
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16:03 全身麻酔開始、気管切開術開始、術中経過問題なし。 17:05 手術終了 17:19 胸部X-...
事例区分:事故
事例ID:AABEBD84D2A0988E3
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時から自室にてベッドバス施行していた。看護師1名と助手4名で入浴介助を開始する。途中で看護師がもう1人加わ...