事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
事故
事例ID:
A45B6B43FA1CB8289
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ヘパリンロック実施時、シュアプラグがついていると思いルートをはずしたが、実際はシュアプラグの接続は無くルートが...
事例区分:
事故
事例ID:
A4536F6A81168193F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血漿交換に必要な中心静脈確保に伴う合併症について、川崎病のγグロブリン不応例に対する追加治療として血漿交換は有...
事例区分:
事故
事例ID:
A27ED521FC4929B93
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透視下で、PICC用マイクロイントロデューサーキットを用い、右上肢から挿入を開始した。キット内の21Ｇセーフテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6CBA138D56E98E1C
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5時血圧低下あり、左内頸CV（緑）ルートより、ボスミン5mL／h、ノルアド2mL／h持続静注中にて血圧80代で...
事例区分:
事故
事例ID:
A633AC907AFFF5791
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
キシロカイン入りの輸液中。21：30に1年目看護師がＣＶポートの漏れを発見。先輩看護師は情報を受けたが、1年目...
事例区分:
事故
事例ID:
A8F43159F89388DA1
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈ポートカテーテルが離断していた事例。患者は７ヶ月に中心静脈ポートを造設され、化学療法を行っていた。７ヵ...
事例区分:
事故
事例ID:
AF798D3F0C67C0ABE
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
無症候性心筋虚血に対するPCIを実施、病変は石灰化が強くロタブレ-ターを要した。ロタブレ-ターを実施後、徐脈に...
事例区分:
事故
事例ID:
AF311A719E16F5126
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢確保困難にて左そけい部よりサーフロ２２G穿刺し血管確保・輸液投与していた。状態悪化に伴いCVカテ挿入を内頚...
事例区分:
事故
事例ID:
A55B8D27315813146
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外来受診し、透視室にてポート抜去施行した。ポート直上に切開を置き、カテーテルを確保。中枢側を牽引するも抵抗あり...
事例区分:
事故
事例ID:
A421EAAEDA61BA974
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5年前まで化学療法を行い、無治療経過観察となった。再燃が懸念され、本人はポートの抜去には消極的であった。5年後...
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