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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A059F5F303ABA3009
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
14時過ぎより気管切開を開始。患者は入院時より血圧が高く降圧剤を使用し血圧160〜170/80〜90mmHgだ...
事例区分:事故
事例ID:AD4A17AC3EBCAE438
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.呼吸困難を主訴に救急搬送される。来院時意識レベル低下、頻呼吸、SpO2値低下、頻脈を認め、心不全を疑いBi...
事例区分:事故
事例ID:A5E3CC438972AC148
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
呼吸困難を主訴とする患者が救急搬送され来院した。急性喉頭蓋炎による上気道狭窄が疑われ、当直研修医が耳鼻科待機医...
事例区分:事故
事例ID:AE7FCA16241E3A9DD
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管切開施行中に咳嗽反射誘発し、把持していた気管チューブが抜けてしまい、呼吸停止、徐脈、一瞬心停止となった。心...
事例区分:事故
事例ID:AF09B3EB08D459C1C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下顎歯肉腫瘍のため,腫瘍切除,下顎骨区域切除,頸部郭清,腹直筋皮弁再建術を施行した。気管切開孔から,ラリンゴフ...
事例区分:事故
事例ID:A95DF2776ED6AD0BA
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
体位変換時に気管内カニューレのカフが見えていた。