事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A6D7AC0A5E909871F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG、PCI特に異常なく帰室。15時10分ヘパリン1万単位+生食100mLを<4mL/h>と指示を開始しよう...
事例区分:事故
事例ID:A95DE21BBAC4FA09A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻痺性イレウスで入院中、内服薬は継続して投与していた。内服薬が切れ、内服薬を7日分処方したつもりであったが、機...
事例区分:事故
事例ID:AC8B025540E9BBE0A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
C型肝硬変に伴う肝細胞癌に対して腹腔鏡下肝部分切除術後胆汁漏にて加療していた。6日後、突然の血小板低下あり、確...
事例区分:事故
事例ID:A724E68431E28929D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
下大静脈血フィルター抜去当日、医師は、「22時にワーファリン1mg4錠内服」を指示入力し、看護師へ伝言した。看...
事例区分:事故
事例ID:A959559CB7444D773
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌終末期の患者。今回は脳転移による頭痛などの自覚症状のコントロールのため入院をしている。タルセバ(分子標的薬...
事例区分:事故
事例ID:A15C81C2FC0BAEB31
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁バルーン拡張術施行時にヘパリン投与を忘れたため、右冠動脈内が血栓により閉塞、治療のため緊急PCIを施行...
事例区分:事故
事例ID:A83CA0D957B3EF226
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/17 手術目的で入院。麻酔科医師のオーダーは、PCIで内服しているアスピリン、プラビックス服用を中止の指示...
事例区分:事故
事例ID:A49D6B51626C32032
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛あり、オキファスト75mg/日で持続静注を行い、疼痛の緩和を行っていた。 意識レベルは疎通が図れないことも...
事例区分:事故
事例ID:ADFD88980FE03DE69
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症のある患者。入院当日、内服薬の確認をしたところ、一包化された薬袋の中に中止薬(タケルダ)が含まれているこ...
事例区分:事故
事例ID:A9E4110B010A18F41
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹部大動脈瘤に対して翌日Yグラフト施行予定の患者。夕食前に硬膜外カテーテル留置。意識もしっかりされており夕食摂...