事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A6DD1F1F0DEDF8961
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・出生当日の新生児で、１４時の授乳時にＫ２シロップを投与する予定にしていた。 ・医師が処方した処方箋がまだ病棟...
事例区分:
事故
事例ID:
A167B074826B47C35
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃粘膜下層剥離術施行。ミダゾラム２ｍｇでセデーションを開始したところ、ＳＰＯ２の低下を認めた。６ｍｍのネーザル...
事例区分:
事故
事例ID:
ACC7A935A4E48E61F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.21時前から独語あり。場所を問うと、「市民病院でしょ」などの見当識障害あり、不穏状態であった。 2.消灯後...
事例区分:
事故
事例ID:
A1014BF46FD2747E6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：18、医師は患者の上部消化管内視鏡検査を開始した。12：12 施行中に覚醒を開始 追加で鎮静薬を投与する...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CE0FF5DABA1BCB3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.準夜勤務看護師は、21:00患者に、ブロチゾラム1錠をPTPシートごと、一包化されたニバジール1錠を薬杯に...
事例区分:
事故
事例ID:
ACB23383B13F37E02
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で不穏になった患者に対して、不穏時の指示であるセレネース0.5A+生理食塩水50mLを投与することになり...
事例区分:
事故
事例ID:
A3FC22940DCB6E622
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来診察時、不眠の訴えがあり、睡眠薬の増量を行うこととした。 フルニトラゼパム２mgを1錠服用していたため、3...
事例区分:
事故
事例ID:
A6770B1FF967BAAE4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後3日目、清拭後より呼吸回数の増加があり、医師へ電話で状態報告する。報告時、患者のミダゾラムの流量及び内容を...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C6948206110A635
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳挫傷で入院となった高齢男性。集中系病棟から当該病棟に転棟してきた。準夜帯から不穏があり、大声を発する状態が続...
事例区分:
事故
事例ID:
AE4275E2B0A3C4A65
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時30分頃、患者から「眠剤をまだもらっていない」とナースコールがあった。当事者は、眠剤はすべての患者に投与...
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