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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AB9098F9A92F79CCF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は心不全・心原性脳梗塞・糖尿病で、主科の循環器科の他に脳卒中内科・糖尿病内科にかかっており、食事摂取ができ...
事例区分:事故
事例ID:ACBB4FBF9B91E6072
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅で転倒し、腰椎圧迫骨折にて入院した患者。既往に2型糖尿病あり、入院から2週間までは持参薬(当院処方)あり内...
事例区分:事故
事例ID:AE0D928BFA24442F5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析患者に対し、心臓カテーテル治療施行。血管側枝からの出血が疑われ、治療後の透析を見送ったが高カリウム血症を認...
事例区分:事故
事例ID:AC258365849DCA465
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
使用していたインスリンカートリッジ(ノボラピッド)の残が少なくなり、家族が自宅から持参、看護師が受け取った。2...
事例区分:事故
事例ID:AA2A5CBB74C00D41E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵頭部癌,糖尿病に対するインスリン療法目的で入院した患者。12時ヒューマリンR12単位投与後嘔吐多量にありSp...
事例区分:事故
事例ID:AA6AB50CAAD5EFDED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続投与中のヘパリンを更新するために,点滴にヘパリンを混注して輸液ポンプ9mL/hで滴下した。夕方患者の意識レ...
事例区分:事故
事例ID:AE19F7828BD981F54
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
受診した時に、スイニー錠(100mg)56日分 1日量2錠 朝1錠夕1錠内服と処方されたが、薬剤部で調剤時に取...
事例区分:事故
事例ID:A55DF4BF2CB8E38BA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工肛門閉鎖術後6日目、眠前の血糖値が207mg/dLだった。スケール指示を2人の看護師で確認し、ヒューマリン...
事例区分:事故
事例ID:AFAB3A9224EFB8B57
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVC留置後、茶ルート:ハイカリックNCN700mLを12時間×2本(6:00〜18:0018:00〜6:00...
事例区分:事故
事例ID:AD0BB3406540B347F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖に対する治療を開始しその後コントロールは良好であったが,インスリンはフィルター不可との看護師の指摘があり...