事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A5F96BDE4FC2C5B35
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室から継続して、シリンジポンプを使用しフェンタニル10A/生食20mLを1mL/h、シグマート48mg/生...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B24DEE52B8EB055
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
がん性疼痛に対する「フェンタニル注」と、高血糖に対するインスリン製剤を２台のシリンジポンプで持続投与中であった...
事例区分:
事故
事例ID:
ADBE2FC32DC2EDBA4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルチバを溶解しシリンジポンプにセット後、濃度設定「１ｍＬ」「０．１ｍｇ」「６０ｋｇ」を行なった。麻酔導入時０...
事例区分:
事故
事例ID:
A524C25085441F680
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1．13時36分〜15:36 肺部分切除術施行（手術所要時間：1時間50分）。 2．16時20分 手術室より帰...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F01C0E38FC91CB0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵体部癌のため外来化学療法を行い，転院調整を行っていたが，血小板値の著明な低下のため入院した患者。翌日よりフェ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3815EB66BD57350E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メサペインは1回3錠の処方であった。 外来化学療法中に痛みが出現し、定期内服時間よりも早かったが、医師の指示に...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CF39335283C1A6F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時34分、主治医は持参薬のオキシコンチン処方切れのため、臨時処方として本来なら5mg錠で処方すべきところ、...
事例区分:
事故
事例ID:
A1556DAC21A6CD752
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時頃、麻薬を含めた朝食後服用する薬の準備を開始した。看護師Ａは、麻薬を準備した時、指示看護ワークシートと入院...
事例区分:
事故
事例ID:
ABAB1908366F88A35
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事故当時、疼痛に対してフェンタニルを早送りした際に、看護師が患者に対して、指示投与量の10倍である約7.0mL...
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