事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A06F433BDE10B6CDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
撮影後、予定されていた透析を行うため透析室に移動したの後、アナフィラキシーショックが発生した。 アドレナリン皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A22689A670C3BA0
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
右シャントを使用している患者の左シャント音の確認を依頼され、聞こえないと言ったたため透析用カテーテルが挿入され...
事例区分:
事故
事例ID:
A20F13DF9EED45A77
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器内科で研修１ヶ月目の研修医が「プレセデックス注１A＋生食50mL 2時間で投与」と処方した。50kgの患...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A2571E4E073F141
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
糖尿病を原疾患とした慢性腎不全患者。維持透析が必要であるため麻痺側の左上腕に動脈表在化の手術を行った。表在化動...
事例区分:
事故
事例ID:
A31FF9E01107465B8
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
・8時8分より透析開始する。8時55分頃、患者より「トイレに行きたい」と訴えがあり、血圧測定すると血圧150台...
事例区分:
事故
事例ID:
A326E1298DF649F4D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続ノルアドレナリンが輸液ポンプで継続されており、輸液ポンプだとシリンジポンプに比べ、一定の速度で行かず滴下が...
事例区分:
事故
事例ID:
A473C957F91E50C85
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
シャント肢の部位を間違えたため、バスキュラアクセスカテーテルが挿入されてしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A73B9D23E372D0A3F
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
治療開始時から３６ｍＬ/分の速度で患者血漿を分離破棄したが，５％アルブミンを投与する回路がワンタッチクランプで...
事例区分:
事故
事例ID:
A821D308AE5725078
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ACH-Σで血漿交換のオートプライミングを行った。14:00に血液透析を開始し，14:24より血漿交換を開始し...
事例区分:
事故
事例ID:
AA30A2898E2734C75
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
シャント肢が閉塞していると思い込み、バスキャラアクセスカテーテルを挿入してしまった。
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