事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3380636936697A04
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時45分、病室にて主治医がシャイリー4.5を抜去し5.0に交換しようとしたが挿入が困難だったため抜去した4...
事例区分:事故
事例ID:AC31BB173D7BCFAA3
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
40W4dの産婦)分娩停止、回旋異常、母体感染徴候の診断にて緊急帝王切開術施行。手術から病室へ帰室10分後で血...
事例区分:事故
事例ID:A32C2BB4886847B46
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
重症頭部外傷患者に体温管理目的で右頸部よりCV挿入した。その際、右肺を誤穿刺してしまい(airは引けず)、気胸...
事例区分:事故
事例ID:A9BF9BB9BD5D03B80
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気切して人工呼吸器管理中。長さを調整できる気管カニューレ(ウルトラトラキオフレックス、カフなし、120502-...
事例区分:事故
事例ID:AAF3101D218B8550C
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
患者は統合失調症のため、入院し薬物療法治療中であった。15日前より主剤変更はなく,幻聴体験によると思われる精神...
事例区分:事故
事例ID:A2022B746A8B36146
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
数日前より感冒気味ではあったが、入院時は特に症状を認めていなかった。薬剤調整の目的も含めた入院ではあったが、経...
事例区分:事故
事例ID:A5BC23E71F7342CAB
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
発作性夜間ヘモグロビン尿症に対しソリリス投与中の患者。投与開始前に髄膜炎菌ワクチンであるメナクトラ注は投与して...
事例区分:事故
事例ID:A5F0D2D393883D44F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胎盤ポリープに対して子宮鏡下でポリープ摘出術を施行。砕石位で術野を確保し、術中止血目的で電気メスを使用した。使...
事例区分:事故
事例ID:AE425353489295466
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
モニターを外すため訪室すると、本人が天井にある点滴をかけるフックに電気コードを結びつけ縊頸している後ろ姿あり。...
事例区分:事故
事例ID:A1F505BD6B25AC141
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9時挿管チューブ固定テープ汚染あり、テープ固定不安定であったため、当直医報告し、テープ巻き直しする。固定位置口...