事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00131091B1A59E9D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時カテーテル入れ替えのため、ストレッチャーで透視室に出棟する。14：50入れかえ終了後、看護師が透視室に迎...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BB53202EB42FF8D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
０時の抗生剤時に従来のルートで準備し、患者のもとに行くとデモスト用の点滴ルートであり、接続するためのコネクター...
事例区分:
事故
事例ID:
A52898EACE90E3909
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
MRI検査呼び出しがあり、PICCカテーテル点滴残150mLほどで滴下合わせ、検査へ行く。その後呼吸機能検査へ...
事例区分:
事故
事例ID:
A53DB79C8BDE5135E
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は当日は普段よりもナースコールが多いなど落ち着かない状況であったが、痛みを聞くとないとのことで鎮痛剤の使用...
事例区分:
事故
事例ID:
A55B8D27315813146
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外来受診し、透視室にてポート抜去施行した。ポート直上に切開を置き、カテーテルを確保。中枢側を牽引するも抵抗あり...
事例区分:
事故
事例ID:
A8B7C9BC30DC4DD2B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者である夜勤看護師は、胃瘻チューブよりボーラスフィーディングチューブと加圧バッグを使用して夕分の半固形栄養...
事例区分:
事故
事例ID:
A8DB396EB03A5F91A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.化学療法目的にて、右胸部ＣＶポート造設した。 2.1週間後、初回の抗がん剤投与を開始した。 3.看護師が、...
事例区分:
事故
事例ID:
A8DCF6F7F82FEC2AF
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
５時半頃に配茶に訪室した際には異常みられず。再度６時２０分に検温のため訪室すると入り口付近ガーゼが落ちているの...
事例区分:
事故
事例ID:
A940A29BD93763C13
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻造設の翌日、午前9時の回診時には胃瘻の注入や胃瘻の回転は良好であったが、10時50分頃にナースコールをせず...
事例区分:
事故
事例ID:
A9509F10AC6501C6F
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ネラトンカテーテル留置翌日朝の回診時に、ネラトンカテーテルが消失していることが判明した。CTにて腹腔内に脱落し...
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