事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1917722886E68595
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳外科医師が、前日、皮下ドレーンを抜去の際、誤って脳室ドレーンの縫合をを外し、ドレーンを僅かに引き抜いた時点で...
事例区分:
事故
事例ID:
A331BCD13548F1A59
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症にて入院となった患者。入院中に再度肺血栓塞栓症を発症し人工呼吸器でも酸素化不良であ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6748B6A2F816CBE4
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開後8日目、看護師2人で気管切開チューブに注意しながら、完全右側臥位に体位変換を行ったとき、1回換気量が...
事例区分:
事故
事例ID:
A7AA79E3BFAE0AFDC
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10：47 アラームが鳴っため訪室すると、HR148 SpO2:98% Yガーゼをめくって確認するとカニューレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7AB2CA2D0C55B81B
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍摘出術施行・ステント留置予定のため手術室にて、左腎ろうドレーン挿入部のガーゼを剥がすと４ｃｍ抜...
事例区分:
事故
事例ID:
A7BE7B4D70E25BBB8
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
多発外傷、左腎破裂の診断で入院。入院時より気管内挿管中であり、人工呼吸器装着中であった。1時10分に準夜看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
AB9A6E6DD52484F1D
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の体を移動するとき、気管内チューブと呼吸器の蛇管が接続したままになっており、移動により引っ張られて、抜けた...
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