事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01DE352B2048F6AB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液による高血糖予防のため、ヒューマリンR4単位をエルネオパ2号1500mLに混注していた。5時50...
事例区分:事故
事例ID:A4726923AF0280AD5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
生体肝移植後の患者でMgを補充中であった。50mLシリンジで薬剤部から調剤されてきた薬剤(全量40mL)を認証...
事例区分:事故
事例ID:A4787BB788E59AAC1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCPS、IABP管理下の患者。KCL3mL/hとミダゾラム10mL/hで投与していた。ミダゾラムの投与終了の...
事例区分:事故
事例ID:A4F9B9FE98A107B22
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.医師は、入院時、患者に薬剤アレルギー情報を問診し、電子カルテのプロファイル 薬剤アレルギー情報に「サワシリ...
事例区分:事故
事例ID:A5F1B81D731FAF07D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
HD-AraーC/MITを、4日間投与する指示であった。開始前日にChemoの指示のオーダがあり、持続点滴とコ...
事例区分:事故
事例ID:A6770B1FF967BAAE4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後3日目、清拭後より呼吸回数の増加があり、医師へ電話で状態報告する。報告時、患者のミダゾラムの流量及び内容を...
事例区分:事故
事例ID:AADB6246F8CE4DCDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルにてシスプラチンを投与中、カテーテルの接続が外れて薬液がシーツにこぼれた。患者がこぼれた薬液...
事例区分:事故
事例ID:AC4278F39BB6B4681
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PH+ALLに対し、化学療法施行中。高用量シタラビン投与を通常3時間を1日2回投与するところ、持続投与してしま...
事例区分:事故
事例ID:AF4656E299065F29F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェロンの副作用対策として投与する予定のジクロフェナクトリウムをフェロン投与前に挿肛しなかった。