事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A348566F613C851CB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右上腕から医師AによりPICCが確保された。その後、PICCから塩化カルシウムが持続点滴され、翌日に終了。再度...
事例区分:事故
事例ID:A4839B4B5C0AD6F6B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全で入院の患者。Ca低値のため、カルチコール持続投与が開始となった。看護師Aがヘパリンロックを行う際に...
事例区分:事故
事例ID:A5ACF6783181713EB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法薬剤投与前に看護師二人でダブルチェックを実施し、10:30から化学療法を開始した。アブラキサンに注意書...
事例区分:事故
事例ID:A84A8E0D07D637E18
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
正中静脈を穿刺し、フェジン4mL+20%Tz20mLを緩徐に静注を開始した。6mL投与した段階で、針先に小指頭...
事例区分:事故
事例ID:A9FBC02C634D1D447
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
濾胞性リンパ腫に対して化学療法1コース目が終了し、退院可能となった。腎機能低下により、ニューモシスチス肺炎予防...
事例区分:事故
事例ID:AAB728118E1EC0775
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホストインは初回量22.5mg/kg、維持量5-7.5mg/kgと投与のタイミングにより用量が異なる。オーダさ...
事例区分:事故
事例ID:AB11ED67420FA3BD1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂窩織炎、静脈炎を疑い、静脈切除を施行した。
事例区分:事故
事例ID:AB674789905C6BAC2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師はERCP後の膵炎予防を目的に「ボスミン注」を乳頭に散布することがあるため準備してあった。ソセゴン注の投...
事例区分:事故
事例ID:AB933F8F0B2B1F1F6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
小脳髄芽腫で放射線治療中の患者。内服、座薬のみでの鎮静は困難でイソゾール注射薬を使用していた。13時14分、病...
事例区分:事故
事例ID:AC0C6B609192E2145
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アナフィラキシーショック治療に対しアドレナリン注0.1%シリンジ1.0mLを静脈内投与した。