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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0915262F9F5968BD
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、イージーウォーター ネブライザーシステム(酸素流量計+ネブライザーシステム)を使用しており、患者のSp...
事例区分:事故
事例ID:A2765C42398F90B3C
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
インフルエンザ肺炎で、呼吸悪化のためV-VECMO施行中の患者に対して、体位変換を行ったところ、頚部の送血管が...
事例区分:事故
事例ID:A6BE3A43BA1347B35
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
FDLカテーテル挿入時に血管を損傷した事例。患者はマムシ咬傷の疑いで他院より転送され採血を行ったところCK69...
事例区分:事故
事例ID:AA74FE783EBE705E0
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
産褥1ヶ月半で悪露の遺残があり、悪露の長期遺残に伴う感染予防・出血予防のため子宮内容除去施行。
事例区分:事故
事例ID:AB2CC97A322C30E09
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頚椎固定術が施行され、術中に血圧上昇とMEP消失あり。透視するとC1が最初の位置よりも下降していたため適切な位...
事例区分:事故
事例ID:AD4A17AC3EBCAE438
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.呼吸困難を主訴に救急搬送される。来院時意識レベル低下、頻呼吸、SpO2値低下、頻脈を認め、心不全を疑いBi...
事例区分:事故
事例ID:AD52941619F9DF1B7
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
入院時BP116/56mmHg、P114回/分、R28回/分。救急外来で嘔吐し誤飲性肺炎の疑いがあり酸素3L/...
事例区分:事故
事例ID:AE5AEBCE053394645
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2ヶ月前、屋根からの転落による外傷で他院から転院搬送され、第3腰椎左横突起骨折、右恥骨骨折があり整形外科に入院...
事例区分:事故
事例ID:AFAE48B22BAA3A9F9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器・生体監視モニター(セントラルモニター)のアラームに気づき、病室に行くと気管切開チューブと呼吸器回路...