事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
事故
事例ID:
A65AD01AF4F4DB96D
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレから発声できる段階に進めるため、気管カニューレ複管タイプに14時頃変更し、複管の内筒を抜いた状態...
事例区分:
事故
事例ID:
AF5090CEB35764BE6
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12:30に気管切開施行。気管切開直後より、カフ周囲よりエアリークあり、医師に報告し、カフ圧を50cmH2Oに...
事例区分:
事故
事例ID:
A83F22AFEE2403EEC
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．病棟で転棟２日目より、日中はトラキオマスク使用し、夜間のみ人工呼吸器装着。前日より夜間も人工呼吸器中止して...
事例区分:
事故
事例ID:
AF57D65C1069CCCD3
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開で気管孔カニューレ留置し耳鼻科外来を定期フォローしていた。カニューレの下端に肉芽ができ気管狭窄を生じた...
事例区分:
事故
事例ID:
AD597C7AF78594B88
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
７時から突然発声があり１５時の間にカニューレ逸脱が４回あり、その都度医師が対応、自発呼吸あるため呼吸器を離脱し...
事例区分:
事故
事例ID:
A15C61DD4683E99E4
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１２時頃、ベッド上半座位になっていた患者の身体がずれていたため、医師と看護師２名で仰臥位にした。その直後から人...
事例区分:
事故
事例ID:
A078300C2EAF50A53
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は意識レベル良好で意志疎通が図れていた。入眠時はＲＲ20回前後/分であったが、覚醒後体動で30回/分に増加...
事例区分:
事故
事例ID:
A1AEB61662101C474
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＲＡＳＳ：-1〜0身体抑制は行わず経口挿管中。呼吸器離脱に向け呼吸器設定変更段階にあった。肺うっ血による呼吸状...
事例区分:
事故
事例ID:
A8C2CEF1C0A06F757
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21時の栄養前にチューブや固定バー、固定テープを確認し問題なく栄養を開始した。児は覚醒して体動もあったが落ち着...
事例区分:
事故
事例ID:
A081D9FEEFD3D4E3F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切ガーゼ交換中、突然TVが50台に低下し、SPO2も96%から80%台へ低下した。BVMにて用手換気するが押...
▲
page
top