事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
事故
事例ID:
A53A9D4B27A37A074
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔をかけたとき、換気不全となり手術中止で帰室し、人工呼吸器管理となった。３日後、日勤からウイニング開始。...
事例区分:
事故
事例ID:
AF10B6C964E255F2C
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
筋萎縮性側索硬化症疑いのため入院予定であった。その1ヶ月前に自宅で転倒、家族の希望で紹介元病院に入院、経管栄養...
事例区分:
事故
事例ID:
A5ED6C4B342B073A1
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
口唇口蓋裂のため唇裂形成術の手術が施行された。8：04に入室してから麻酔導入を行い、大きな問題なく導入終了。口...
事例区分:
事故
事例ID:
AC004B9D332A70AA8
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
母親の面会時，医師立ち会いの下，抑制帯を外して抱っこをする時間を設けていた。当日，小児科医師が人工鼻に変更し，...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A16A2711CCFB96A
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
顎関節の手術後2日目。凝固状態の異常を認めて脳内出血の可能性があったために頭部CTを撮影することにした。形成外...
事例区分:
事故
事例ID:
ADC290FA9955959BD
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管チューブが少し抜けていたため押し込んだところ、SPO2値90〜92％へ低下、腹部膨満が出現した。
事例区分:
事故
事例ID:
A758C8E34E0CF483B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4時05分、舌根沈下様の呼吸が出現、無呼吸出現から呼吸停止をきたした。脈拍も弱くなり心臓マッサージを開始、医師...
事例区分:
事故
事例ID:
A6705900E14EDCFE7
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜管予防のため, 1日に1回以上のエックス線検査および腹臥位のエックス線検査を施行し, チューブ位置の確...
事例区分:
事故
事例ID:
AFA26C30B2BBA7F14
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8時頃に医師が腹臥位の状態で血液検査(heel cut)を行った後に人工呼吸器のモニター上、有効波形が消失した...
事例区分:
事故
事例ID:
AF3758AC6AB3DFFBE
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が連絡し、医師および臨床工学技師が病棟に到着。有効な換気が得られていないと確認されたことから、再挿管の準...
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