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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AA434A5389CE32B1D
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9時過ぎに心臓カテーテル検査前に膀胱留置カテーテルの挿入を研修医と看護師で行った。研修医はカテーテルを尿道へ挿...
事例区分:事故
事例ID:A7653E7EC85B28DFD
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.13時開始予定のペースメーカー挿入術前の処置として尿道カテーテル挿入があったため、12時頃、2年目看護師は...
事例区分:事故
事例ID:A332ED6DD78C5B6D4
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膀胱洗浄を開始3、4日後に腹痛を認めるようになり、その後発熱も認めるようになったため、CTを施行。CTにてフリ...
事例区分:事故
事例ID:AC877FD381F694863
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
歯科口腔外科の手術における全身麻酔の際、担当医による尿道留置カテーテルの挿入において、尿の流出を確認しないまま...
事例区分:事故
事例ID:A1FD9E54D158AF9C8
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右甲状腺半切除施行のため手術室入室後、全身麻酔導入し、膀胱留置カテーテル挿入を行なった。カテーテル挿入の際、わ...
事例区分:事故
事例ID:A0CBCBB6DEBF79D6E
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者とトイレに行ったときにおむつが尿で濡れているのを発見 患者も漏れを自覚していた。カテーテルを入れ替えること...
事例区分:事故
事例ID:A6CA702E1CE501812
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11:50手術室へ搬入。術中、膀胱留置カテーテル挿入後、尿流出確認し、固定したが抵抗有り。固定水を抜き、抜去を...
事例区分:事故
事例ID:A305FD58228CA124B
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2週間前に挿入したカテーテルの予定の交換を行うため、カテーテルを抜去後、清潔操作で新しい14Frを挿入したとこ...
事例区分:事故
事例ID:AD7840B15D9596138
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
TACE前処置にて膀胱留置カテーテル挿入予定のため患者に説明し、16Frの膀胱留置カテーテル挿入を行った。途中...
事例区分:事故
事例ID:AA9D45C144C506414
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.呼吸不全にて10時35分ICUに入室した。 2.気管内挿管し人工呼吸器管理となったため11時30分、看護...