事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
ADC46BD5BF8BA5923
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
NGチューブ挿入の翌日の腹部Ｘ線写真で胃内ガス減少・腸内ガス像がみられ，その翌日朝の腹部聴診では良好なグル音が...
事例区分:
事故
事例ID:
AD623FF8FBBC10D2E
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
麻酔導入後、胃管挿入が困難だったため患者の口腔内に手を入れ胃管を誘導していたところ、上顎動揺歯が脱落した。
事例区分:
事故
事例ID:
ABA0BF4FE262BC5F5
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術中（全身麻酔管理中）に、胃液を誤嚥した。気管支鏡にて吸引し、人工呼吸器管理とした。 胃液の口腔内への逆流やカ...
事例区分:
事故
事例ID:
A40E017C0423B82F3
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１．食道裂孔ヘルニアがあり、エンテラルフィーディングチューブをICUで挿入した時挿入困難があった。 ２．エン...
事例区分:
事故
事例ID:
AD06E64C6928C561B
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
経鼻栄養チューブからミルクを注入した後、酸素飽和度が低下する事が複数回発生していたが、ジャクソンリースを用いて...
事例区分:
事故
事例ID:
A4315F9356342E527
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
半年前に発症のAMLで強化療法を開始し，最終クールである強化療法を受けていた。当日は，強化療法の最終クール４日...
事例区分:
事故
事例ID:
AEA08A4FD5BB0F041
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
医師が入れ替えを行ったがうまく入らなかった。時間をかけて何度もやり直した。看護師が交代して経鼻胃管挿入を行った...
事例区分:
事故
事例ID:
AAC03F7B50B25DFBC
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心肺停止後蘇生し経過観察中の患児（家族付き添いあり）。退院間近であり、SpO2モニターのみ装着していた。患者の...
事例区分:
事故
事例ID:
A6A91D87245AE20D4
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
当日入院し昼の栄養剤を投与する時間であったため、リーダー看護師を通して主治医に確認してもらうと、前医と同じよう...
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