事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A469500476EA9EFEB
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腎硬化症に伴う末期腎不全で血液透析を行っている患者で、上腕動脈、内シャント閉塞で緊急入院。緊急透析用カテーテル...
事例区分:
事故
事例ID:
A6A918E25BEFB9681
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
急性呼吸不全、間質性肺炎急性増悪の診断で入院となった患者。乏尿、腎機能増悪を認めており、高カリウム血症による不...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE018024E300CB77
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腎硬化症に伴う末期腎不全で血液透析を行っている患者で、上腕動脈、内シャント閉塞で緊急入院。泌尿器科医師が緊急透...
事例区分:
事故
事例ID:
A7A730817C07F37EE
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
緊急透析導入のため、右頸部より透析用カテーテル挿入を行った。エコーガイド下に穿刺したが、顔面の浮腫が著明で短頸...
事例区分:
事故
事例ID:
A0155E587234B8061
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
レジオネラ肺炎重症にて他院よりＥＣＭＯ治療の導入を含め緊急入院した患者。入院後直ぐさまＥＣＭＯ装着のため体外循...
事例区分:
事故
事例ID:
A086E178812405B3C
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
糖尿病，高血圧により透析治療を実施していたが，静脈圧上昇のため経皮的シャント拡張術を施行した。透析時の穿刺が困...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F4BD44AD3A88488
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
留置時脱送血を確認したが、造影CTの結果、カテーテル先端が前縦隔内に迷入していることが発覚。 心臓外科対応下で...
事例区分:
事故
事例ID:
A7A2C72625AE34A29
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
挿入後動脈血酸素飽和度が低下し胸部X線撮影で気胸が疑われた。その後の透析中、酸素投与が行われた。透析後、再度胸...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FA9A526BF5E889A
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.14時10分 透析を終了 2.15時00分 イソジン消毒、ドレープ被覆 3.消毒していなかった旧カテーテル...
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