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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A9E680CF9EDF9CBA7
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析開始から約2時間45分が経過した時に静脈圧上昇アラームが鳴った。臨床工学士が対処を行い、回路、ダイアライザ...
事例区分:事故
事例ID:AD7D2C10DD7EEA576
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右鼠径部に挿入されている血液透析用カテーテルから透析前指示のアルブミン投与を行ない、通常通り血液透析用カテーテ...
事例区分:事故
事例ID:A09F41097FEA2CA8D
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は維持透析を受けていた。義足を使用されており義足はドライウエイトに含まれていたため本来義足を付けて体重測定...
事例区分:事故
事例ID:A602AC0B8FB71CC53
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.循環器内科病棟の重症個室で使用して透析予定だった。9:45、CEが左上肢シャントより透析開始。意識清明。 ...
事例区分:事故
事例ID:A6C34580991A9ADDB
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右下葉肺癌のため、胸腔鏡下右下葉部分切除施行後の患者。既往に腎癌、膀胱癌あり、両側腎臓、膀胱摘出しているため、...
事例区分:事故
事例ID:AB15B71D12B8C1130
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後のため、ナファモスタットを使用した以外は、透析条件(ダイアライザー、血流設定)は特に変更はなかった。ナファ...
事例区分:事故
事例ID:A44625AF4A05A9676
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
5年前より血液透析を導入している患者。半年前、右内頚静脈に長期留置カテーテルを留置し、以来、当院外来で週3回(...
事例区分:事故
事例ID:A6479BFBD1D2B4DFF
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液透析緊急導入となり、透析を行うため、右内頸静脈にエコーガイド下で単回使用型透析用留置針の留置を試みた。穿刺...
事例区分:事故
事例ID:A1E1FBBABE84C76D2
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下部胆管癌に対し膵頭十二指腸切除を施行したが、周術期のなんらかの原因により横紋筋融解症を発症。急性腎不全に至っ...