事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
AEBE099E0F3D46E81
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時にPT-INR測定不能であり，ワーファリン中止。その後PT-INR3.59とまだ高値。中止の指示は医師か...
事例区分:
事故
事例ID:
A65ADDBD3FE38BB2E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボヘパリン5000単位６Vを1.1mL/ｈで持続投与すべきところ、30000単位30mLをワンショット靜注し...
事例区分:
事故
事例ID:
AC1F6C6EB96A417B1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＦにて循環器内科からワーファリンが処方されており、手術のため中止していた。手術翌日から消化器外科主治医より内...
事例区分:
事故
事例ID:
A24C9145DA8D20C41
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン原液を0.2mL/hのところを2mL/hで誤入力した。看護師が気付かず10時頃実施した。15時にAPT...
事例区分:
事故
事例ID:
A6813356291D8C948
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師がヘパリン原液をシリンジポンプを用いて0.4mL/hで投与する指示を入力し看護師にも声をかけた。その後治療...
事例区分:
事故
事例ID:
AF108FBAF7AD3C43E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの薬剤（ダントリウム25ｍｇ、マグラックス330ｍｇ、ワーファリン４ｍｇ、クラビット500ｍｇ）を患者B...
事例区分:
事故
事例ID:
A402091E079E2D71C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自宅において左半身麻痺を発症し、夜間緊急搬送され脳梗塞と診断。発症後４時間半以上経過していたが、頭部ＭＲＩ上血...
事例区分:
事故
事例ID:
AF1177113A1CC72AA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時看護師がアレルギー情報について、電子カルテ患者個人画面の患者パネルに"薬"の表記がなく、母親からも薬剤ア...
事例区分:
事故
事例ID:
AA5EAA27D7F81CE52
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、ペースメーカー植え込み術の当日に、尿道バルンカテーテルを挿入した際に、軽度の血尿を認めた。その後、血尿...
事例区分:
事故
事例ID:
A54FE2D564E356C1D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後17病日，朝8時ころ患者が病棟内を散歩している姿が見られた。同日8時30分，内服薬を配薬する際の訪室時には...
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