事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
事故
事例ID:
ADD413581FDFBBAF9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼間から発熱がみられ、食事も3割から5割しか食べられていないため、夕方医師にコールあり、各病棟を回った後、当該...
事例区分:
事故
事例ID:
AB0870C8D562CE9AD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時定時の血糖測定を実施し血糖169mg／dLで定時のインスリンを実施する。14時に本人より手が震えると訴え...
事例区分:
事故
事例ID:
AB8F14A43A9F5D3E4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は、「ノボリンＲ注100 100単位/mL 50単位を生理食塩液50mLに希釈し、2mL/h」の指示を出し...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BED0538025BCF74
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
複雑心奇形で入院中の患児。夕方に容体が急変し挿管を行ったが，さらに状態が悪化し心停止となった。数分間心肺蘇生を...
事例区分:
事故
事例ID:
A99D45301457DA69F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの規格量を確認せずに混注し、インスリンの過剰投与となった事例。 患者は、糖尿病で血糖値（測定時間 0...
事例区分:
事故
事例ID:
A9CEBFF87647BBA89
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1．Ａ、Ｂ患者2名ともに昼食前にインスリン注射の指示があった。 2．2名の患者に食事を摂らずに待って頂くように...
事例区分:
事故
事例ID:
AC544E93E8AA29164
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸苦を主訴に5時過ぎに救急外来を受診。肺結核と心機能低下による重症急性呼吸器症候群と診断されSPO2 80%...
事例区分:
事故
事例ID:
A6BE7BE1C9C482369
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は、食道がんの手術の麻酔を上級医とともに担当した。手術開始約30分後にカリウム値が7.0mmoL／Lと高...
事例区分:
事故
事例ID:
AE0F3238EC6434382
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室にて、17：29 血糖262mg/dLと高血糖の状態で、麻酔科チーフレジデントに報告したところ、血糖を下...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E751BD90E0F2D6E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師2名でミキシング実施 看護師Aはインスリン量が多いと思い、ダブルチェックしていた看護師Bに「（インスリン...
▲
page
top