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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A88A745BE4364BA0A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖・徐脈となった急変患者の蘇生時、医師からボスミン投与の指示ありアンプルから薬剤を吸うよう指示された。救急...
事例区分:事故
事例ID:AAEAC305012AEA987
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
双胎妊娠の流産後の血圧が徐々に高くなり190/107まで上昇したため、上席医師に相談しニカルジピン2分の1アン...
事例区分:事故
事例ID:ACDF9CB987A499B7C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術をルンバールにて施行(麻酔:マーカイン2.4mL使用)術中血圧の低下あり(70〜90/台)エフェドリ...
事例区分:事故
事例ID:A5A38434AE5585C71
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
事務・薬剤部より麻酔記録上、使用した薬剤と残薬が合わないとの連絡があり、確認したところ、ミルリノンを使用すべき...
事例区分:事故
事例ID:A49E40A16205D912D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児に降圧剤が持続的に投与されていた。8日間、エナラプリル0.15mg、トラクリア8mgの処方が、エナラプリル...
事例区分:事故
事例ID:AB26A190E484AE5A2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
一般床からICUへ転床された直後、イノバンが投与されていた刺入部の腫脹に気づき抜針した。その後、腫脹した皮膚に...
事例区分:事故
事例ID:A28A3B097EC0BD5FA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院で冠動脈インターベンションを受けた既往があり、透析導入目的で当院入院。重症の腎疾患を含め、疾患を多数併存し...
事例区分:事故
事例ID:ACA396610E344D3E7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞の既往歴があり大腸潰瘍の出血により貧血となり心不全の増悪を繰り返していた患者。心不全の治療のため利尿剤...
事例区分:事故
事例ID:A0E90B8B1DD1D2768
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、胸部大動脈瘤で術前の検査・準備目的で入院されたが、重度の肺動脈性高血圧症であり入院当日よりPICCカテ...
事例区分:事故
事例ID:ACDC27991B1924351
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルゴールが処方されたが当直薬剤は調剤経験がなく作成できなかった。医師にそのことを伝えると明日でよいと言われ、翌...