事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件

1/1
事例区分:事故
事例ID:A14D1AB26B652DE7C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌に対しRFAを行う予定であった。前日にパス入力行い、術前投与のフェンタニル処方はパスには含まれておらず...
事例区分:事故
事例ID:AABCAF6CC877F24EC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは夜間薬剤部に麻薬の処方を受けに行った。薬剤師が処方箋を受け取り金庫から薬剤を取出し看護師Aに渡した。...
事例区分:事故
事例ID:A9DDC2439613464D3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前7時30分、担当看護師Xが不在となるため、看護師Yに患者Aの8時服用分のオキシコンチン錠の配薬を依頼した。...
事例区分:事故
事例ID:A5755C264C7083C2A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.経皮的頸動脈ステント留置術施行。16時55分にHCUへ挿管、人工呼吸器管理 JCS30で帰室した。 2....
事例区分:事故
事例ID:A9F0CA30F9BCEF7B1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:30、中毒性皮膚壊死症に対する治療目的で、他院より救急車にてストレッチャー緊急入院。前医入院前は、脳性麻...
事例区分:事故
事例ID:A5443AB2422266702
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室入室後、ルートキープ、硬膜外麻酔を施行した後、全身麻酔の導入を行った(9時00分麻酔導入開始)。導入時に...
事例区分:事故
事例ID:ACCCFE719C0288340
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
19:45フェンタニル6mL+生理食塩水42mLを作成し,末梢1の側管より2mL/hrで開始した。20:00か...
事例区分:事故
事例ID:A6A1DC6F9B5241F22
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡検査準備中の患者を左側臥位にして背面から支える為,患者の右側でサポートしていた。体動が激しい為,鎮静目的...
事例区分:事故
事例ID:A503D94451F7EC4D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日1回14時にモルヒネの混合液を交換していた。14時にモルヒネの混合液を交換し、その際流量が減量になっていた...
事例区分:事故
事例ID:A27C279F2222833D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
仙骨部悪性腫瘍で化学療法と鎮痛目的で入院した患者。自宅退院し、10日後に再入院の予定であった。退院日より8時・...