事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ACC90C76F7AEB5C56
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
22時30分頃、左前腕からビーフリード・アスパラカリウムを84mL/hで施行していたが、終了にて生食5mLでロ...
事例区分:事故
事例ID:A1B90A44948A45247
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
認知症があり転倒歴もあったため、準夜帯で処置室に移動し、センサーベッド、3点柵使用。柵のない部分にはセンサーマ...
事例区分:事故
事例ID:A66CF59C2DE470243
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は18時から病室で夕食のため車椅子へ移動しており、そのまま車椅子に座って過ごしていた。19:45頃、他患者...
事例区分:事故
事例ID:A6813356291D8C948
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がヘパリン原液をシリンジポンプを用いて0.4mL/hで投与する指示を入力し看護師にも声をかけた。その後治療...
事例区分:事故
事例ID:A226762AF62F2B574
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.認知機能低下があり、離床センサーを使用していた。 2.18:30離床センサーのコールがあり訪室すると床に左...
事例区分:事故
事例ID:AA6498ED25CBE12DD
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹壁瘢痕ヘルニア嵌頓で外科管理で入院となった。土曜日の入院以後月曜朝まで特定の主治医が確定しておらず、外科当番...
事例区分:事故
事例ID:A0D3A013156CC757F
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
初回抗がん剤治療を実施した患者で、胃部症状と食欲低下がみられ倦怠感も出現していた状況であった。10:00検温の...
事例区分:事故
事例ID:A2DA1B5E9A5F7DB1D
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
根治切除依頼で、紹介入院となった膵頭部癌の患者で、根治切除目的で開腹された。しかし、腹膜に播種を認め、姑息的手...
事例区分:事故
事例ID:A53527E76FD7F428E
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者はふらつきあるが、病室内は自立歩行できていた。向精神薬等の影響あり、ふらつきあるため数回転倒している。夜間...
事例区分:事故
事例ID:A7F4A992849B5ED00
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
患者は1ヶ月前から胃瘻造設予定で外来受診しており、連休あけに入院予定であった。胃瘻造設のため、胃瘻造設予定日の...