事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
95件
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事例区分:
事故
事例ID:
A008E6FD61195A865
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻造設＋噴門形成術後7日目の児。胃瘻チューブ（16Frガストロストミーチューブ）が内服薬でつまり、シリンジで...
事例区分:
事故
事例ID:
A014B8CBAF3CF5FB6
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外来よりENBDチューブ留置後、入院。日勤の看護師から、患者には認知症があることと、家人より抑制の同意を得てい...
事例区分:
事故
事例ID:
A078300C2EAF50A53
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は意識レベル良好で意志疎通が図れていた。入眠時はＲＲ20回前後/分であったが、覚醒後体動で30回/分に増加...
事例区分:
事故
事例ID:
A07DCD606805EC8DC
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの挿入は問題なく行えたが、体外のストッパーを接続する際にストッパーとチューブが固定されず、体内へ迷走し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E59DE715FA1A278
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器はウイニング中だった。 1.10:45経鼻栄養チューブ（ジェイフィード８Fr）から注入を開始するため...
事例区分:
事故
事例ID:
A104B6F2E8242DEB5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.当日22時：点滴ライン確認する。接続部外れなし。 2.翌0時：側管ラインと三方活栓の接続部が外れ脱血してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C189C62307ED75
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切切開患者Ａならびに患者Ｂの気切チューブ交換を行うため、それぞれの患者の受け持ち看護師がチューブの準備をした...
事例区分:
事故
事例ID:
A10DA027A76EDEBA8
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
塩化カルシウムをPIカテーテルから投与していたが、PIカテーテル閉塞に伴い、一時的（約１時間）に末梢から投与し...
事例区分:
事故
事例ID:
A15C61DD4683E99E4
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１２時頃、ベッド上半座位になっていた患者の身体がずれていたため、医師と看護師２名で仰臥位にした。その直後から人...
事例区分:
事故
事例ID:
A163DAC27966B917B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記体位調整時、右胸腔ドレーン側に患者家族、左側に看護師が立ち患者を枕側に移動した。直後に右胸腔ドレーン先端が...
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