事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A5A621DF2FE6DE97D
報告年:
2015
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者Aは、他施設にて経膣分娩後 出血あり子宮破裂の疑いにて他施設より夕方、救急搬送され救命救急センター集中治療...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D3CA68A53815DF9
報告年:
2015
事例の概要:
輸血
事例の内容
血小板投与後の気分不良。血圧低下。
事例区分:
事故
事例ID:
AEE1E1D3D87166196
報告年:
2015
事例の概要:
輸血
事例の内容
CHDF管理中で貧血認め輸血投与指示があり、主治医より口答指示で交差血採血の依頼があった。主治医にて準備されて...
事例区分:
事故
事例ID:
A8C428F8709719713
報告年:
2015
事例の概要:
輸血
事例の内容
術中出血コントロールが困難となり開腹術へ移行。血圧低下など状態悪化にて輸血を行うことになったが準備血がなく、B...
事例区分:
事故
事例ID:
AF11878673613E233
報告年:
2015
事例の概要:
輸血
事例の内容
準備時、予期しない同一ロット番号であったため搬送に時間を要した。 従来、献血由来の血液製剤は1バッグ＝1ドナー...
事例区分:
事故
事例ID:
AC37BCE028031572E
報告年:
2015
事例の概要:
輸血
事例の内容
入院前（2回）に各400cc自己血貯血を実施していたが、入院翌日の血液検査で重度の貧血発生していたことが判明。...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D9D232243385B49
報告年:
2015
事例の概要:
輸血
事例の内容
【発生状況】 15時15分よりPC10単位投与開始。医師より1時間で投与するよう指示されたが、ポートからの滴下...
事例区分:
事故
事例ID:
A55DE73EC60F415AD
報告年:
2015
事例の概要:
輸血
事例の内容
15時頃に入庫した濃厚血小板製剤を2分割して1バッグを当日に使用した。残ったもう1バッグを翌日17時50分に実...
事例区分:
事故
事例ID:
AEC863ADEDD174085
報告年:
2015
事例の概要:
輸血
事例の内容
8：30 看護師Xは、情報収集し患者Aに輸血があることを認識する。ワークシートの受け持ち患者Aのところに14時...
事例区分:
事故
事例ID:
ABD30FF4CC2D503E5
報告年:
2015
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者Ａは、PCI（経皮経管冠動脈形成術）目的に血管内治療センターへ入室。右上腕穿刺により血腫出現、シース抜去し...
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