事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A30F2ED4EDD82750B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院2日目、FOLFIRINOX２コース目を開始予定。8:55主治医が、早朝の採血結果、白血球数を970のとこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B851A1347240FA2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は15年前に慢性腎不全に対して腎移植を行われた。当院の移植外科に通院していたが、ネフローゼ症候群を発症し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A47BF16D948F88334
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫の患者Ａ。看護師が投薬庫から患者の薬袋をまとめて取り出した。その時患者Ｂの薬袋が混ざっていた。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A494770BE32309219
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１年４ヶ月前に急性骨髄性白血病に対して同種造血幹細胞移植（臍帯血移植）を施行。事前の血液検査でＨＢｃとＨＢｓ抗...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B7980F653C21861
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
非ホジキンリンパ腫を発症し他院にて化学療法を施行されていたが、２ヵ月後に再発し、当院にて同種末梢血細胞移植を施...
事例区分:
事故
事例ID:
A635DE5D0518861E9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食時間帯に自己抜去したため、再度血管確保を行った。夜間1時の勤務交代時に患者が睡眠中であるため点滴刺入部の確...
事例区分:
事故
事例ID:
A6BC2CC6D43B620D5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.整形外科医師が禁食中の患者の輸液管理について、患者が透析中であることから腎臓内科医師に相談したところ、翌日...
事例区分:
事故
事例ID:
A768F16B088AE7970
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤のリーダー業務中、１７：４０頃、プレドニン内服薬を中止し点滴に変更する、という一般指示を受けたが、患者の薬...
事例区分:
事故
事例ID:
AADD0D6082E5C249D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー点滴にインスリン混注されていたが、側管よりインスリン持続１ｍＬ／ｈ投与もあり。翌６時４０分BS値３５...
事例区分:
事故
事例ID:
AF0C81D84362E0393
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ザイボックス終了後生理食塩液フラッシュを、間違えて他の患者の５％ブドウ糖液フラッシュを用いてフラッシュした。
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